CONTRATACION FAMILIAR

Usted va a contratar la Tarjeta Mirmen SALUD - DENTAL Familiar. Esta tarjeta le da acceso a su familia a todas las ventajas y al baremos de precios máximos por tratamientos realizados en nuestro cuadro médico. Rellene los datos del siguiente formulario de la manera más completa para que podamos enviarle las tarjetas de los miembros de su familia a su domicilio y cumpla con las normas generales de contratación.

DATOS GENERALES DE CONTRATACION

 

DATOS DEL TITULAR
MIEMBROS FAMILIARES
DOMICILIACION BANCARIA

EL CARGO CORRESPONDIENTE A LA PRIMERA ANUALIDAD Y SUCESIVAS SE VAN A REALIZAR A TRAVES DE DOMICILIACON BANCARIA.

SEGURIDAD

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CONDICIONES GENERALES